Cirugía ocular: trasplante de córnea

Los cirujanos están logrando avances en los procedimientos oftálmicos: el trasplante de una sola capa de la córnea beneficia al paciente

La vista en el campo de visión: paciente durante un examen ocular

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Ningún anteojo puede hacer eso: 43 dioptrías de poder refractivo, en gran parte sin distorsiones y nítidas en todo el campo de visión. Lo que técnicamente no es posible, lo hace la córnea en el ojo humano. El tejido de medio milímetro de grosor se coloca frente al iris y la pupila como un parabrisas, lleva la película lagrimal y dirige la luz hacia la retina en la parte posterior del ojo.

Fuerte, vulnerable y reemplazable

La córnea es estable pero no invulnerable. A veces se abulta y no se puede remodelar con lentes de contacto u otros tratamientos. La infección puede causar daños, las cicatrices pueden distorsionar la visión y las células del interior pueden morir.

Pero la tela se puede reemplazar. Esto se logró por primera vez en 1905, décadas antes del primer trasplante de órganos. El procedimiento ahora es una práctica común, y los oftalmólogos en Alemania lo realizaron alrededor de 8,000 veces solo en 2017.

Reemplazo parcial de la córnea: la córnea consta de seis capas. La parte exterior e interior se pueden reemplazar por separado

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En los últimos diez años más o menos, se ha establecido un punto de inflexión gradual en la cirugía de córnea. Los cirujanos transfieren cada vez más solo capas individuales en lugar de todo el tejido. En 2014, la denominada técnica lamelar se utilizó por primera vez con más frecuencia que el trasplante completo, según un registro de la Sociedad Oftalmológica Alemana.

Menos rechazos

Por ejemplo, se intercambian el frente y el estroma (ver gráfico). "La principal ventaja aquí es que el sistema inmunológico ataca al trasplante con menos frecuencia", dice el profesor Friedrich Kruse, director de la Clínica Oftalmológica de la Universidad de Erlangen. Sin embargo, el resultado visual no es claramente mejor que con un trasplante completo, al menos en pacientes con una protuberancia corneal o cicatrices que deterioran la visión. Es por eso que este método rara vez se usa en Alemania.

La situación es diferente con los pacientes cuyas llamadas células endoteliales mueren, es decir, el césped de células en el lado interno de la córnea. Esto ocurre con mayor frecuencia con la distrofia endotelial de Fuchs, una enfermedad hereditaria poco común. Entonces, la capa de células ya no puede cumplir con su tarea de bombear el humor acuoso que fluye hacia la córnea. El equilibrio hídrico se altera, la córnea se hincha y se vuelve turbia.

En tales casos, cada vez más, los médicos solo extraen el endotelio y la membrana de Descemet que se encuentra encima (ver gráficos). Empujan el reemplazo corneal enrollado a través de una incisión de túnel de unos pocos milímetros de largo y lo despliegan allí. El injerto delgado de 10 a 20 micrómetros finalmente se presiona contra el resto de la córnea con una burbuja de aire; no es necesario suturar. Para evitar que la burbuja de aire se deslice, el paciente debe acostarse boca arriba durante uno o dos días.

Dos métodos quirúrgicos

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Reemplazo de las capas externas

En el caso de cicatrices o un abultamiento pronunciado de la córnea, se reemplaza la parte exterior hasta la membrana de Descemet. Hasta ahora, la transmisión de toda la córnea ha dominado en Alemania

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Reemplazo de las capas internas

Si el daño afecta el endotelio, generalmente solo se reemplazan esta capa y el descemet. El tejido dañado se extrae mediante una perforación de túnel y se inserta el trasplante.

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Beneficios del trasplante

La ventaja directa de este método, conocido en la jerga técnica DMEK: "La vista regresa mucho más rápido", explica el profesor Berthold Seitz, director de la clínica oftalmológica de la Clínica de la Universidad de Saarland en Homburg. Después de solo dos a seis semanas, sería del 100 por ciento para muchos pacientes, siempre que el operado no sufriera otra enfermedad ocular.

Con un trasplante de córnea completo, por otro lado, el ojo necesita de uno a un año y medio para recuperarse. Además, el resultado final a menudo no es óptimo porque la córnea cosida está distorsionada. Esta curvatura (astigmatismo) no siempre se puede corregir por completo con gafas.

Otras ventajas de DMEK: Los pacientes tienen los ojos secos con menos frecuencia. Debido a que solo se requiere una pequeña parte del tejido, también se pueden usar córneas, que serían inutilizables para una transferencia completa. Y finalmente, las reacciones inmunes ocurren con mucha menos frecuencia y el tejido se rechaza con menos frecuencia.

Sin embargo, muchas células endoteliales se pierden durante la preparación del tejido del donante y la operación. "Después de eso, sin embargo, el número de células permanece constante, mientras que disminuye continuamente con un trasplante completo", dice Friedrich Kruse. Es por eso que muchas córneas que han sido completamente trasplantadas tienen que ser reemplazadas nuevamente en diez años, lo que difícilmente es de temer con la tecnología DMEK, al menos según los datos anteriores.

Posibles complicaciones

Kruse estableció la tecnología en Alemania y tiene la mayor parte de la experiencia con ella, también cuando se trata de dificultades y complicaciones. "A veces la piel no se adhiere por completo, entonces hay que volver a introducir una burbuja de aire".

Hasta 1 de cada 100 pacientes tiene que ser trasplantado nuevamente en unas pocas semanas porque el endotelio se dañó demasiado durante el transporte al receptor, durante el almacenamiento y la preparación. Según Kruse, tampoco se debe descuidar el riesgo de infección. Uno de cada 1000 pacientes tiene que esperarlo. Sin embargo, afecta a personas que se someten a una transmisión corneal completa al menos con la misma frecuencia.

Córneas de todo el mundo.

El número de intervenciones con transmisión capa por capa aumenta continuamente. "A menudo operamos cuando el paciente es tan sensible al deslumbramiento que ya no puede conducir", informa Kruse. "Y no solo cuando la córnea ya está turbia".

Además, la mayoría de los pacientes tienen que esperar unos meses como máximo antes de poder someterse al procedimiento. Porque no es necesario trasplantar las córneas del donante inmediatamente después de la extracción, sino que se pueden almacenar durante algunas semanas. Sin embargo, los cortos tiempos de espera solo son posibles porque la demanda está cubierta en parte por importaciones de otros países.