Ventilación: ¿en la máquina o no?

Los ventiladores se consideran esenciales para el tratamiento de pacientes en la crisis de corona. Al mismo tiempo, la forma de terapia tiene varios efectos secundarios. ¿Qué significa esto para los pacientes y los médicos?

Diagnóstico Covid-19: Los pacientes con un curso particularmente severo de la enfermedad generalmente son ventilados. Sin embargo, las medidas no garantizan que el paciente sobrevivirá en todos los casos.

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La discusión sobre quién debería y quién no debería ser ventilado estalla una y otra vez en la crisis de Corona. Todavía existe una gran preocupación de que los lugares de ventilación en los hospitales puedan escasear a medida que se acelera la propagación.

Por esta razón, las sociedades profesionales han emitido recomendaciones para los médicos sobre lo que puede y no puede usarse como criterio en una emergencia. Los expertos aconsejan a los pacientes de riesgo que piensen en la emergencia de antemano.

Riesgo para la salud de la ventilación

El virus corona, pero también el tratamiento, puede tener efectos muy diferentes en las personas. "No existe un manual de instrucciones para todos los casos", dice Guido Michels. Es el médico jefe de la clínica de medicina aguda y de emergencia del Hospital St. Antonius en
Eschweiler. Cada caso individual debe evaluarse individualmente. Lo que Michels quiere decir con esto queda claro al observar los procesos de enfermedades graves.

Si el virus causa neumonía grave, la inflamación puede hacer que entre muy poco oxígeno en la sangre. Los pacientes están conectados a ventiladores. Eso conlleva riesgos.

Además de la enfermedad viral, se puede desarrollar una infección bacteriana en los pulmones a través de los tubos. Una segunda neumonía, por así decirlo. El riesgo es mayor en pacientes debilitados por enfermedades previas.

Además, demasiada presión durante la ventilación puede reventar la estructura pulmonar. La alta proporción de oxígeno con la que se ventila al paciente también podría dañar el tejido pulmonar. Los músculos del diafragma, el principal músculo respiratorio, pueden romperse.

A veces se tarda más en sanar

Desde el punto de vista de los expertos, la ventilación artificial, como la que se administra a los pacientes de Covid 19 con cursos muy graves, no causa necesariamente un daño permanente a la salud de los pulmones. "No tenemos datos que sugieran que en realidad resulte en un daño permanente", dice el presidente de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria (DGP), Michael Pfeifer.

Es cierto que hay pacientes para los que el proceso de curación tarda más tras la ventilación artificial, por ejemplo. Pero esto debe confirmarse en los próximos meses.

Otras formas de enfermedad pulmonar grave en las que el paciente tenía que ser ventilado artificialmente habían demostrado que los pulmones podían recuperarse muy bien, siempre que no hubiera habido daños previos, dijo Pfeifer.

"El temor que se discute una y otra vez de que la ventilación per se debe conducir a un daño permanente ciertamente no está justificado". La alternativa sería no ventilar al paciente en un curso severo, pero esto probablemente significaría la muerte.

Las medidas no son garantía de supervivencia

Sin embargo, si hay complicaciones o efectos secundarios de la ventilación mecánica, habría un mayor riesgo de muerte, dice Michels. Por lo tanto, con el inicio de la ventilación artificial, el destete también debe considerarse directamente.

El Deutsches Ärzteblatt informa, citando un estudio británico, que solo uno de cada tercer paciente que fue ventilado en la unidad de cuidados intensivos en Gran Bretaña pudo ser dado de alta con vida. Otros estudios también muestran que los ventiladores no son garantía de supervivencia durante mucho tiempo. ¿Debería la ventilación mecánica ser el último recurso?
¿ser?

"Eso sería un gran error", dice Pfeifer de la DGP. Si la terapia invasiva se inicia demasiado tarde, simplemente significa una mayor mortalidad.

Aún no hay una base de datos

Por lo tanto, una ventilación adecuada y correcta puede aumentar la tasa de supervivencia, dijo Torsten Bauer, vicepresidente de la DGP. Eso surge de experiencias con enfermedades pasadas. Los datos de Covid deberían estar disponibles en los próximos meses, dijo.

"Para Corona, los datos necesarios para poder hacer declaraciones confiables apenas están emergiendo", confirma Frank Heimann, presidente de la Asociación Federal de Neumólogos y Medicina del Sueño y Ventilación. La experiencia del equipo de ventilación y los recursos disponibles actualmente juegan un papel particularmente importante en el tratamiento.

Las recomendaciones de las asociaciones profesionales solo deben servir como información de fondo para la discusión en casos individuales, y no como "una lista de verificación", dice Lukas Radbruch, presidente de la Sociedad Alemana de Medicina Paliativa. En última instancia, el médico decide qué terapia ofrecer y cuál no.

Métodos de ventilación alternativos

La decisión sobre si los riesgos o beneficios superan a los riesgos no es en blanco y negro, dice Radbruch. Otra opción de tratamiento es la ventilación no invasiva. "Esto se está discutiendo entre los especialistas en ventilación. El riesgo de dañar los pulmones es menor con este método", dice Heimann.

Sin embargo, esta forma de ventilación se asocia con mayores costos de personal porque el paciente a menudo está despierto. Algunos también temían una mayor producción de gotitas y, por lo tanto, un mayor riesgo de infección.

Sin embargo, el DGP deja claro en una recomendación que el miedo a la infección no debe ser la razón principal para la intubación. Más bien, se necesita suficiente ropa protectora aquí en las clínicas.

Esté atento al momento adecuado para la intubación.

Los neumólogos de la DGP dieron este viernes recomendaciones para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos con Covid-19. Por ejemplo, una buena vigilancia de los enfermos es importante, ya que la situación puede empeorar en unas pocas horas hasta el punto en que sea necesario un tratamiento médico intensivo.

Además, es fundamental encontrar el momento adecuado para la ventilación invasiva con intubación y coma artificial. Si la ventilación se iniciara demasiado tarde, los pacientes tendrían una mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, la intubación solo debe tener lugar si hay indicios de que el organismo ya no puede mantener las funciones de los pulmones y el intercambio de gases por sí solo.

"Muchos ahora no quieren pensar en la muerte y el morir".

Radbruch aconseja a las personas, y especialmente a los pacientes de alto riesgo, que piensen de antemano sobre lo que quieren en una situación aguda y si quieren ser ventilados.

Por ejemplo, con la ayuda de un testamento vital o un formulario de emergencia. Determina qué tratamientos se deben realizar en caso de emergencia y cuáles no. Radbruch observó a menudo resistencia a este conflicto en los hogares de ancianos: "Muchos ahora no quieren pensar en la muerte y el morir".

"Si tuviera un plan de emergencia de este tipo, sería de gran ayuda en las clínicas", dice Michels. Por lo tanto, el médico de urgencias sugiere que las redes paliativas regionales desarrollen estos planes de emergencia junto con las residencias de ancianos y de ancianos. Para cada residente se puede aclarar cómo proceder en una emergencia específica. Las personas que no quieran ser ventiladas, por ejemplo, podrían recibir cuidados paliativos.

Miedo a morir por asfixia

Los pacientes de Corona, que ya no tienen ninguna posibilidad de cura, sufren principalmente de dificultad para respirar, dice Radbruch. "Eso a menudo provoca miedo". Además, hay confusión, inquietud y tos y, a veces, diarrea. Algunos pacientes se quejan de dolor muscular, "como en
una fuerte gripe que lastima todo el cuerpo ".

En cuidados paliativos, la morfina se usa para contrarrestar los síntomas. Los pacientes ya no sienten falta de aliento. Los pacientes con respirador en el hospital se mantienen en coma artificial con medicamentos y tampoco experimentan dificultad para respirar. "Nadie tiene que asfixiarse en los hospitales. Y tampoco en las residencias de ancianos", asegura Michels.

Radbruch preguntó a hogares de ancianos individuales cómo murieron allí las personas con Corona. Se informó que no se había asfixiado. Podría ser diferente con personas que no reciben atención médica y, por ejemplo, mueren en casa.

Morir en compañía

Según una encuesta representativa del Instituto de Población y Desarrollo de Berlín, sobre todo la gente quiere morir sin dolor, bien cuidada, cerca de lo familiar, socialmente integrada y autodeterminada. La encuesta se realizó en abril de 2020 como parte del estudio "Sobre una palabra mortal".

Radbruch conoce estos deseos por su trabajo. Dirige el Centro de Medicina Paliativa del Hospital Malteser de Bonn y la Clínica de Medicina Paliativa del Hospital Universitario de Bonn. Allí, las personas que están muriendo pueden recibir visitas ilimitadas.

La Asociación Interdisciplinaria Alemana para Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia lo recomendó para pacientes corona en unidades de cuidados intensivos, en cumplimiento de las medidas de protección. "Sobre todo, es importante que las personas tengan la oportunidad de expresar lo que quieren en una emergencia", dice Radbruch.