Dilución de la sangre (anticoagulante)

Los coágulos de sangre están involucrados en muchas enfermedades del sistema cardiovascular. Se dice que los fármacos anticoagulantes reducen el riesgo de formación de coágulos sanguíneos.

Nuestro contenido está probado médica y farmacéuticamente

¿Qué significa anticoagulante?

  • En Alemania, alrededor de un millón de personas toman medicamentos anticoagulantes a largo plazo.
  • La coagulación de nuestra sangre es una interacción compleja entre la formación y la redisolución de los coágulos de sangre. Por un lado, este enclavamiento constante asegura una rápida hemostasia.
  • Por otro lado, asegura que la sangre permanezca fluida y los vasos pasen a través. La hemostasia con la inclusión de la coagulación se llama hemostasia.
  • Cuando predominan los factores coagulantes, existe un desequilibrio. Entonces se puede formar un coágulo de sangre (trombo) que cierra los vasos sanguíneos.
  • La terapia anticoagulante puede prevenir este riesgo y las posibles consecuencias temidas como infarto de miocardio, ictus o embolia pulmonar.

Coágulos de sangre: curso impredecible

Un coágulo de sangre (coágulo de sangre, trombo) puede conducir a una oclusión vascular en el punto donde se originó. Entonces esto es una trombosis. Si el trombo se transporta junto con el torrente sanguíneo y luego se atasca en el sistema vascular, se denomina embolia, por ejemplo, embolia pulmonar.

¿Cuándo es necesario un adelgazamiento permanente de la sangre?

El tratamiento con anticoagulantes es una parte importante de la terapia para diversas enfermedades cardiovasculares. La duración depende de las características individuales del cuadro clínico y de los factores de riesgo continuos.

Después de trombosis y embolias repetidas, los expertos suelen recomendar un tratamiento a largo plazo con anticoagulantes.

  • La causa más común es la fibrilación auricular persistente. Sin diluir la sangre, esta arritmia cardíaca a menudo se asocia con un riesgo considerable de accidente cerebrovascular y requiere una terapia a largo plazo.
  • Incluso después de que se hayan insertado válvulas cardíacas mecánicas, inhibir la coagulación de la sangre es importante durante toda su vida.
  • Después de una trombosis o embolia pulmonar, la dilución de la sangre durante tres a seis meses suele ser suficiente. A veces, sin embargo, es necesario durante años o de por vida para evitar que se formen más coágulos.

Cuando se lesiona, la sangre coagulada forma una costra

© W & B / Bernhard Huber

¿Qué sucede durante la coagulación sanguínea normal?

La coagulación de la sangre tiene lugar en varios niveles al mismo tiempo. Una lesión en la pared del vaso inicialmente conduce a un estrechamiento de los vasos en el sitio lesionado. Bajo la influencia de un determinado factor de la sangre y la pared de los vasos (factor de von Willebrand), las plaquetas (trombocitos) que flotan en la sangre se agrupan.

Las plaquetas de la sangre acumulada emiten sustancias que promueven la acumulación (agregación) de más plaquetas sanguíneas. Se desarrolla un coágulo "temporal", el llamado trombo plaquetario (trombo blanco).

Al mismo tiempo, sustancias de la pared del vaso lesionado ("vía externa"), principalmente del endotelio (ver imagen a continuación: así es como ocurre una oclusión vascular) y, en paralelo, de ciertas células sanguíneas ("vía interna") activar la coagulación sanguínea plasmática.

Esta coagulación sanguínea real tiene lugar en varias etapas, se habla de una cascada de coagulación. El impulso lo proporciona principalmente un llamado factor tisular.

Esta sustancia activa un factor de coagulación. El factor activado activa el siguiente factor y así sucesivamente. Al final de la cascada de coagulación, la acción del factor activo trombina (factor IIa) da como resultado la formación de fibrina, que corresponde a un coágulo. La fibrina forma redes y actúa como un adhesivo.

En varios pasos, el primer trombo plaquetario (blanco) finalmente se convierte en un trombo de coagulación sanguínea estable. Este coágulo de fibrina también contiene otros componentes sanguíneos como los glóbulos rojos (de ahí que también se denomine trombo rojo).

En el curso de la cicatrización de la herida, y para que el vaso afectado permanezca abierto, el tapón, por supuesto, debe disolverse nuevamente. Esto está asegurado por otro sistema en la sangre que, junto con la coagulación, forma un equilibrio finamente ajustado y constantemente activo: la fibrinólisis. Una sustancia importante que disuelve el trombo es la plasmina. También existen otras sustancias que "controlan" los factores de coagulación individuales para evitar una coagulación excesiva.

Medicamentos anticoagulantes típicos y sus áreas de aplicación.

  • Fármacos utilizados para inhibir la agregación plaquetaria.

Los ingredientes activos que reducen la aglutinación de las plaquetas sanguíneas se denominan inhibidores de la agregación plaquetaria. Su principal campo de aplicación es la prevención de la formación de coágulos sanguíneos en la zona de las arterias.

Este tratamiento es apropiado para personas con arteriosclerosis conocida, es decir, calcificación de las arterias. Las arterias coronarias, los vasos cerebrales, los vasos abdominales y / o de las piernas suelen verse afectados.

En la aterosclerosis, se pueden formar coágulos de sangre en placas rotas.

© W & B / Astrid Zacharias

El ingrediente activo más común para la enfermedad arterial es el ácido acetilsalicílico (AAS). El remedio se conoce principalmente por el tratamiento del dolor de cabeza. Sin embargo, para inhibir eficazmente la aglutinación de plaquetas sanguíneas, generalmente se requieren cantidades significativamente menores de ingrediente activo (75 a 100 miligramos) que para el tratamiento del dolor (las tabletas de AAS para el dolor, por ejemplo, contienen 500 miligramos).

Otras sustancias que se utilizan con frecuencia para reducir la adherencia de las plaquetas sanguíneas son ingredientes activos como clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Se utilizan principalmente para el tratamiento después de un ataque cardíaco y / o después de la introducción de stents en las arterias coronarias, vasos cerebrales o vasos de las piernas junto con AAS.

La elección del ingrediente activo y la duración del tratamiento las determina el médico caso por caso. Cuando dos de las sustancias se administran al mismo tiempo, esto se denomina inhibición plaquetaria doble (dual).

Esto se hace durante un par de semanas o meses. A largo plazo, un fármaco suele ser suficiente, normalmente AAS o clopidogrel.

  • Inhibidores de la coagulación plasmática

Durante mucho tiempo, la heparina y las denominadas contrapartes de la vitamina K (fenprocumón, warfarina) fueron las únicas sustancias (anticoagulantes) disponibles para inhibir la coagulación plasmática. En los últimos años se han desarrollado los nuevos principios activos orales dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán (vía oral: para tomar por vía oral).

Para información previa: Hay un total de 13 factores de coagulación. Fueron numerados con números romanos según el orden en que fueron descubiertos. Los factores II, VII, IX y X se forman en el hígado dependiendo de la vitamina K.

Estos cuatro factores dependientes de la vitamina K están bloqueados por los fármacos fenprocumón y warfarina, que inhiben la coagulación de la sangre.

Las heparinas (las denominadas heparinas de alto y bajo peso molecular) y los nuevos inhibidores de la coagulación sanguínea orales bloquean principalmente un factor de coagulación único: el factor Xa (la "a" a su vez significa la forma activa de un factor de coagulación; ver la sección anterior: " ¿Qué sucede durante la coagulación sanguínea normal? ") O la trombina (factor IIa).

Secuencialmente:

Los pacientes capacitados también pueden usar jeringas de heparina.

© W & B / Frank Boxler

Heparina: generalmente como inyección debajo de la piel.

El campo de aplicación principal de las heparinas es la prevención de trombosis (profilaxis de la trombosis), por ejemplo, después de operaciones, lesiones y postrado en cama debido a enfermedades graves. También se utilizan en terapia después de trombosis venosa o embolia pulmonar.

El ingrediente activo heparina se ha utilizado durante mucho tiempo para prevenir y tratar trombosis y embolias. En las últimas décadas, las denominadas heparinas de bajo peso molecular han desempeñado un papel cada vez más importante en estas áreas de aplicación. Los principios activos conocidos son enoxaparina, certoparina, tinzaparina, dalteparina, nadroparina y reviparina.

Inhiben la coagulación sanguínea actuando principalmente como oponentes del factor de coagulación X activado (es decir, factor Xa) (ver arriba).

Las heparinas de bajo peso molecular tienen ventajas sobre la heparina convencional para muchas áreas de aplicación. Estos incluyen una mayor eficacia, un uso simplificado y menos complicaciones hemorrágicas. Por lo tanto, han reemplazado en gran medida a la heparina original (para simplificar, generalmente la llamaremos heparina).

Las heparinas surten efecto poco después de haber sido inyectadas en el tejido graso debajo de la piel ("inyecciones abdominales", subcutáneas). Se requiere una jeringa una vez al día para prevenir la trombosis y una o dos veces al día para tratar la trombosis. La dosis por jeringa se ajusta según los requisitos médicos. Por supuesto, es menor en la prevención de la trombosis que en el tratamiento de la trombosis.

También hay ocasiones en las que los médicos pueden administrar heparina por vía intravenosa, por ejemplo, en el caso de enfermedades cardiovasculares agudas en las que se reabren los vasos bloqueados (infarto, accidente cerebrovascular, amenaza de destrucción del tejido de una extremidad).

Fondaparinux

El fondaparinux es otro ingrediente activo para la prevención y el tratamiento de trombosis y embolias. Al igual que la heparina, el fármaco inhibe el factor Xa, pero se produce mediante ingeniería genética. Se inyecta debajo de la piel una vez al día.

Sin embargo, para el adelgazamiento de la sangre permanente o el tratamiento a largo plazo, son necesarios anticoagulantes, que la persona en cuestión puede tomar en forma de comprimidos. Estos son los oponentes de la vitamina K (cumarinas como las sustancias fenprocumón y warfarina mencionadas anteriormente) y los nuevos anticoagulantes orales (directos). Estos se denominan NOAK o DOAK para abreviar. Para algunas personas que necesitan una dilución sanguínea permanente, esta última en particular puede facilitar la vida diaria.

Antagonistas de la vitamina K (fenprocumón, warfarina)

El inhibidor de la vitamina K warfarina y fenprocumón, que se utilizan principalmente en Alemania, son probablemente los ingredientes activos más conocidos para diluir la sangre. Estas llamadas cumarinas han sido un anticoagulante establecido en la medicina desde la década de 1940.

Dependiendo de la dosis, suprimen la formación de los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K en el hígado (ver arriba: "Inhibidores de la coagulación de la sangre del plasma").

Están aprobados para todas las áreas de aplicación mencionadas anteriormente (consulte la sección: "¿Cuándo es necesario un adelgazamiento de la sangre permanente?", Arriba). Tenga en cuenta lo siguiente:

  • El efecto anticoagulante del fenprocumón y la warfarina no se manifiesta hasta algún tiempo después del inicio del tratamiento, cuando los factores de coagulación existentes se han agotado o reducido y el hígado se repone menos. Durante este tiempo, debe garantizarse una protección adecuada contra la trombosis mediante la administración simultánea a corto plazo de heparina o fondaparinux. También se necesitan varios días después de suspender el fenprocumón hasta que los factores de coagulación se reproduzcan nuevamente en sus cantidades normales.
  • El suministro de vitamina K puede acelerar la normalización de la función de coagulación, y el suministro de PPSB (es decir, los cuatro factores de coagulación dependientes de la vitamina K como infusión) puede eliminar inmediatamente el anticoagulante.
  • El médico debe comprobar el efecto del fenprocumón y la warfarina a intervalos regulares midiendo el denominado INR (tiempo de protrombina), un valor en sangre. En determinadas condiciones, los afectados también pueden medir el valor de la coagulación por sí mismos y ajustar la dosis en consecuencia después del entrenamiento.
  • Los alimentos que contienen vitamina K en particular pueden influir en los efectos del fenprocumón y la warfarina. Los pacientes deben recibir verduras y hierbas ricas en vitamina K (verde) y hierbas como brócoli, berros, hinojo, coles verdes y de Bruselas, espinacas, guisantes, berros y cebolletas distribuidas uniformemente durante la semana.
  • Una variedad de otros medicamentos también pueden aumentar o disminuir los efectos.

Si se detecta fibrilación auricular en el ECG, es necesario actuar debido al mayor riesgo de formación de coágulos.

© W & B / Jörg Neisel

Nuevos anticoagulantes orales (directos)

Desde hace unos años, se dispone de nuevos anticoagulantes en forma de comprimidos, es decir, agentes orales, los denominados NOAK o DOAK. Rivaroxaban, apixaban y edoxaban (también llamado Xabane) son inhibidores del factor X activado (Xa). Dabigatrán inhibe la trombina (factor IIa).

Las sustancias despliegan todo su efecto pocas horas después de la toma de comprimidos, comparables a las heparinas y al fondaparinux, pero con la ventaja de que se toman en comprimidos.

Otras ventajas de estas sustancias son principalmente las siguientes:

  • El efecto es más fácil de controlar que con los oponentes de la vitamina K. Comienza rápidamente (unas horas) después de tomar el ingrediente activo y termina con la misma rapidez después de suspender el tratamiento.
  • La comida no tiene ningún efecto sobre el efecto.
  • No son necesarios controles de laboratorio de rutina para comprobar la eficacia.
  • La frecuencia de hemorragia cerebral grave es menor.

Los nuevos ingredientes activos están aprobados con la dosis adecuada para las siguientes áreas de aplicación:

  • Fibrilación auricular con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sin afectación de la válvula (las cuatro sustancias disponibles actualmente)
  • Prevención de trombosis después de una artroplastia de cadera y rodilla (actualmente rivaroxaban, dabigatrán, apixabán)
  • Tratamiento de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

Las desventajas de los nuevos anticoagulantes en comparación con las cumarinas son:

  • Llevan un mayor riesgo de sobredosis y, por tanto, un mayor riesgo de hemorragia al aumentar el deterioro de la función renal (lo más importante con dabigatrán), ya que todos se excretan en mayor o menor medida a través de los riñones. Si los riñones están débiles, se debe reducir la dosis. La debilidad renal pronunciada es una de las contraindicaciones aquí, pero también con los oponentes de la vitamina K.
  • No deben usarse durante el embarazo; sin embargo, también existen restricciones para las mujeres embarazadas en el caso de los inhibidores de la vitamina K.
  • No son lo suficientemente efectivos para válvulas cardíacas mecánicas artificiales y no deben usarse aquí. Los inhibidores de la vitamina K son entonces la terapia de elección.
  • En caso de hemorragia grave o potencialmente mortal, dabigatrán tiene un antídoto directo (idarucizumab). Los coagulantes globales están disponibles para Xabane (concentrados de PPSB), que también se administran bajo cumarinas en caso de hemorragia (ver sección "Antagonistas de la vitamina K"). Un antídoto específicamente eficaz se encuentra en fase de prueba (Adexanet).

¿Antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes directos para diluir la sangre?

No hay una respuesta general a esta pregunta. Parece aconsejable continuar el tratamiento con fenprocumón o warfarina, en los que se puede conseguir una anticoagulación estable sin grandes fluctuaciones. Para esto, al menos el 70 por ciento de los valores medidos deben estar en el rango objetivo (generalmente un INR de 2-3).

En situaciones en las que sea difícil dejar de usar fenprocumón, el médico puede considerar cambiar a una de las nuevas sustancias, teniendo en cuenta la indicación y los factores de riesgo (incluida la alteración de la función renal o hepática).

Incluso para pacientes que solo necesitan anticoagulación a corto plazo o para quienes el anticoagulante debe interrumpirse con mayor frecuencia, por ejemplo, para la extirpación de pólipos en el intestino o para intervenciones dentales importantes, el tratamiento con un anticoagulante directo es ideal debido a su buena controlabilidad.

¿Qué debe tener en cuenta si está tomando medicamentos anticoagulantes?

Es evidente que el tratamiento con todos los fármacos anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia. En la vida cotidiana, esto a menudo no se nota de inmediato, porque los medicamentos no detienen por completo la coagulación de la sangre, solo la debilitan.

Sin embargo, incluso con la dosis correcta, puede producirse un sangrado mayor o prolongado en las lesiones.

Por lo tanto, al tomar medicamentos anticoagulantes, ciertas precauciones son importantes:

  • Siempre lleve una identificación en su billetera que indique que está tomando un anticoagulante, por qué, qué es y qué dosis.
  • Informe a todos los médicos que lo atienden que está tomando medicamentos anticoagulantes. Esto es especialmente importante cuando se requieren operaciones, exámenes de catéter, reflejos gastrointestinales o tratamientos dentales. Puede ser necesario cambiar o incluso suspender el anticoagulante antes del tratamiento. Los médicos tratantes deciden sobre esto, también en consulta con su médico de familia.
  • Existen numerosos fármacos que modifican la eficacia de los fármacos anticoagulantes, por ejemplo varios antibióticos en el caso del fenprocumón o la warfarina. Algunos de ellos pueden aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Entonces puede ser necesario determinar brevemente el valor de INR varias veces o reducir la dosis.
  • Con todos los anticoagulantes, el uso simultáneo de antiinflamatorios como ibuprofeno, diclofenaco o AAS aumenta el riesgo de hemorragia.
  • Los medicamentos de venta libre también pueden influir en el efecto, por ejemplo, las sustancias gingko y la hierba de San Juan. Antes de tomar cualquier otro medicamento, pregunte a su médico o farmacéutico acerca de las posibles interacciones y lea el prospecto.

En particular, cuando se toma fenprocumón o un anticoagulante directo nuevo, se aplica la siguiente información:

  • No se aplique inyecciones en los músculos o articulaciones de los glúteos a menos que las medidas se tomen después de una pausa en el tratamiento prescrita por un médico.
  • No cambie la dosis de ingesta de comprimidos sin consultar a su médico (excepción: autogestión de la terapia con un inhibidor de la vitamina K, es decir, auto-medición de la coagulación sanguínea (valores INR) y ajuste independiente de la dosis del fármaco, controles médicos por arreglo).
    Tanto la infradosificación como la sobredosis, la dilución de la sangre pueden tener graves consecuencias.
  • Durante el tratamiento con anticoagulantes, se deben evitar los deportes asociados con un mayor riesgo de lesiones, por ejemplo, los deportes de contacto como el balonmano o el boxeo.Esto es especialmente cierto si se necesitan combinaciones de diferentes fármacos anticoagulantes para determinadas enfermedades.
  • Comuníquese con su médico o los servicios de emergencia de inmediato (número de emergencia: 112) si experimenta alteraciones visuales, dificultad repentina para encontrar palabras, parálisis o dolores de cabeza.
  • Lo mismo se aplica si hay sangrado espontáneo y visible (sin lesión previa), incluyendo sangrado de las encías, sangrado nasal abundante, aumento del sangrado menstrual, pérdida de sangre a través de la orina o del recto, y si hay sangre en el esputo. O si el sangrado no se detiene después de una lesión a pesar de un vendaje de presión.

Prof. Dr. medicina Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Experto consultor: Profesor Dr. medicina Viola Hach-Wunderle es especialista en medicina interna y enfermedades vasculares (angiología). Desde 1998 ha estado enseñando en la Clínica de la Universidad Médica en Frankfurt am Main, donde también se graduó como profesora asociada de medicina interna. La especialista vascular dirige el centro vascular del Northwest Hospital (hospital universitario docente) y dirige su propia consulta en Frankfurt. El profesor Hach-Wunderle ha sido un miembro activo de la junta de la Asociación Médica de Hesse durante años. Fue la encargada de editar la guía sobre trombosis venosa y embolia pulmonar.

Fuentes de esta guía:

1. Nuevos anticoagulantes en la terapia de la fibrilación auricular, evento de capacitación adicional del AKdÄ en cooperación con el ÄK Sachsen y el KV Sachsen, a partir de octubre de 2013. En línea: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (consultado el 15 de abril de 2019)

2. Sociedad Alemana de Angiología - Sociedad de Medicina Vascular e.V .: Enfermedades arteriales.
En línea: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (consultado el 15 de abril de 2019)

3. Información para pacientes del University Heart Centre Freiburg, Bad Krozingen sobre anticoagulación. Estado: mayo de 2012. En línea: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Consultado el 15 de abril de 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, actualizan los inhibidores plaquetarios orales. En: Kardiologie 2012, 6: 195-209. En línea: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (consultado el 15 de abril de 2019)

5. Directrices de la Sociedad Alemana de Angiología: Diagnóstico y terapia de trombosis venosa y embolia pulmonar. Registro de directrices AWMF No. 065/002. En línea (versión de bolsillo): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Consultado el 15 de abril de 2019)

6. Altiok E, Marx N: Anticoagulación oral. Deutsches Ärzteblatt, vol. 115, número 46, 16 de noviembre de 2018, 776-83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Nota IMPORTANTE:
Este artículo es solo para orientación general y no está destinado a ser utilizado para el autodiagnóstico o el autotratamiento. No puede sustituir una visita al médico. Desafortunadamente, nuestros expertos no pueden responder preguntas individuales.

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